SURAT KETERANGAN
UNTUK
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
- Nama Lengkap : DEDY KURNIAWAN, S.Kom
- Tempat/Tanggal Lahir : Negara Jaya, 06 Maret 1985
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Kebangsaan : Indonesia
- Pangkat / Golongan : Penata Muda/IIIa
- Jabatan Struktur/Fungsional : Guru SMKN Negeri Besar
- Pada Instansi, Depag / Lembaga : SMKN Negeri Besar / Dinas Pendidikan Way Kanan
- Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan/ Masa Kerja Tambahan 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya 0 Thuan 0
Bulan
- Digaji Menurut : PP No.10 tahun 2008. Dengan Gaji Pokok Rp.1.474.900 ,-
(Satu juta empatratus tujuhpuluh empat ribu sembilan
ratus rupiah )
- Alamat Tempat Tinggal : Tegal Mukti, Kec. Negari Besar Kabupaten Way Kanan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya :
a.
Disamping
jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .......................................................
..................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp..............................................................Sebulan:
b.
Mempunyai
Pensiun / Pensiun Janda Rp..............................................................Sebulan:
c.
Kawin
Sah dengan :
No
|
Nama Istri/Suami
|
Tanggal
|
Pekerjaan
|
Penghasilan
Sebulan
|
Keterangan
|
|
Kelahiran (Umur)
|
Perkawinan
|
|||||
1
|
Mariyana
Susanti Kurniawan
|
08-01-1985
|
SAH
|
Karyawan Swasta
|
1.475.000
|
|
d.
Mempunyai
anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :
1. ANAK KANDUNG (Aa) ANAK TIRI (at) ANAK
ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.
2. ANAK KANDUNG (Aa) ANAK TIRI (at) ANAK
ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar
gaji.
e.
Jumlah
anak seluruhnya : (Tiga) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Negeri Besar, 3 Oktober 2010
Mengetahui,
Kepala SMKN Negeri Besar
Drs. EKO SUSILO
NIP 19660827 199703 1 003
|
Yang Menerangkan
DEDY KURNIAWAN,S.Kom
NIP 19850603 201001 1 016
|
DAFTAR ANAK
- ANAK KANDUNG (ak) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan :
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gadi :
No
|
Nama
|
Setatus anak
(AK)
(AT)
(AA)
|
Tanggal lahir
|
Belum / Pernah Kawin
|
Tidak Mendapat
1. Beasiswa darma siswa
2. Ikatan Dinas
|
LAHIR DARI PERKAWINAN
|
Tanggal meninggalnya diceritakannya
Ayah / Ibu
|
1.
Diangkat Menurut
a. Putusan Pengadilan Negeri
b. Hukum Adopsi Bagi keturunan
Tionghoa
|
|
Nama
Ayah
|
Nama
Ibu
|
||||||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
- ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) Yang menjadi tanggungan :
Tapi tidak masuk daftar gaji :
No
|
Nama
|
Setatus anak
(AK)
(AT)
(AA)
|
Tanggal lahir
|
Belum / Pernah Kawin
|
Bersekolah /Kuliah Pada
|
Mendapat
1.
Beasiswa darma siswa
2. Ikatan Dinas
|
Bekerja Atau
Tidak Bekerja
|
Keterangan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
Comments
Post a Comment